| 商品名 |
商品番号 |
数量 |
金額 |
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個 |
円 |
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個 |
円 |
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個 |
円 |
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個 |
円 |
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＊②のその他の金額につきましては、配達にEMS（国際速達航空便）を指定した場合に1500円、必要となります。
＊③の数量割引に関しましては、2品以上お申し込みの場合、商品総合計代金より500円引きとなりますので、
該当されるお客様は、③の処に-500円を記入して下さい。
（サイト内で2個セット等、セットでご提供しているものに関しましては、1セット＝1品（単品扱い）となります。
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注：＊印は必須です。
| ＊氏名 |
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| ＊氏名（ふりがな） |
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| 年齢 |
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| ＊電話番号 |
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| ファックス番号 |
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| ＊メールアドレス |
＊携帯のmailアドレスでも可能です。：
＊mailアドレスの無い方は下記のご連絡先にご希望のご連絡方法を記載してください）
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| ＊住所 |
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| ＊支払い方法 |
□銀行振り込み □代金引き □郵便振込み □クレジットカード |
| ＊ご連絡 |
mailアドレスの無いお客様にはお電話、FAX等で当方よりご注文確認・ご入金確認完了及び商品発送に関するお知らせをさせていただきますので、ご希望のご連絡方法にチェックして下さい。
□お電話でのご連絡 □携帯電話へのご連絡 □FAXでのご連絡 □ご連絡不要
＊又、ご希望の時間帯・具体的な日時等が御座いましたら、ご記入下さい。
ご連絡希望時間帯：①
ご連絡希望時間帯：②
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■お届け先ご住所■
ご注文主のご住所お届け先が異なる場合のみ以下を記入願います。
| 氏名（ふりがな） |
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| 氏名（ふりがな） |
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| 年齢 |
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| 電話番号 |
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| ファックス番号 |
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| 住所 |
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--------------------------------------お振込み口座----------------------------------
振込口座は下記のいずれかとなります。
＊振込先1
UFJ銀行 広島支店 普通口座 3906080
名義：よろず屋
＊振込先2
ジャパンネットバンク 本店営業部 普通口座8199727
名義：よろず屋
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